A hemorragia subaracnóide decorrente da ruptura espontânea de um aneurisma cerebral é caracterizada por uma complexa síndrome neurovascular e sistêmica, com alta morbimortalidade. A mortalidade em 30 dias alcança 30-35% dos casos, mas foi reduzida ao longo dos anos por medidas que incluíam o manejo intensivo das diversas complicações da síndrome.
Nos primeiros dias, o conjunto de dados clínicos, laboratoriais e de imagem auxilia em estabelecer prognóstico e possibilidades de recuperação do paciente. Dentre os fatores mais importantes estão o nível de consciência à admissão (Glasgow < 13 já indica prognóstico ruim), severidade do sangramento inicial e complicações graves precoces como hipertensão intracraniana e decorrente isquemia tecidual.
Com base em duas revisões sobre o assunto publicadas em revistas de impacto (a segunda revisão escrita por um brasileiro), seguem as medidas que devem ser consideradas ainda na sala de emergência durante o atendimento de um paciente com HSA.
Manejo inicial na Emergência:
* Estabilização respiratória com proteção de via aérea se ECG <= 8, considerar bloqueio neuromuscular para intubação.
* Estabilização hemodinâmica e manutenção de PAM <= 110 mmHg se aneurisma não clipado
* Medidas para hipertensão intracraniana: 1ª linha – elevação de decúbito 30º, normoventilação pCO2 35-40 mmHg, sedação até RASS -5; 2ª linha – breve curso de hiperventilação, salina hipertônica ou manitol; 3ª linha: craniotomia descompressiva, barbitúricos e hiportemia terapêutica. Controle estrito de febre, vômitos e dor, sedação e BNM para melhorar sincronia com ventilação mecânica.
* Prevenção de vasoespasmo: nimodipino 60mg 4/4h
* Cirurgia em <72h: clipagem cirúrgica ou coilling endovascular
* Estabilização respiratória com proteção de via aérea se ECG <= 8, considerar bloqueio neuromuscular para intubação.
* Estabilização hemodinâmica e manutenção de PAM <= 110 mmHg se aneurisma não clipado
* Medidas para hipertensão intracraniana: 1ª linha – elevação de decúbito 30º, normoventilação pCO2 35-40 mmHg, sedação até RASS -5; 2ª linha – breve curso de hiperventilação, salina hipertônica ou manitol; 3ª linha: craniotomia descompressiva, barbitúricos e hiportemia terapêutica. Controle estrito de febre, vômitos e dor, sedação e BNM para melhorar sincronia com ventilação mecânica.
* Prevenção de vasoespasmo: nimodipino 60mg 4/4h
* Cirurgia em <72h: clipagem cirúrgica ou coilling endovascular
Macdonald RL. Delayed neurological deterioration after subarachnoid haemorrhage. Nat Rev Neurol. 2014 Jan;10(1):44-58. doi: 10.1038/nrneurol.2013.246. Epub 2013 Dec 10.
De Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Critical Care. 2015;20:21. doi:10.1186/s13054-016-1193-9.
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