Colistina inalatória x endovenosa para tratamento de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica causadas por gram negativos multi-resistentes

Recentemente foi publicado um ensaio clínico randomizado que comparou o uso de imipenem + colistina inalatória versus imipenem + colistina endovenosa no tratamento de PAV (pneumonia associada a ventilação mecânica) causada por micro-organismos resistentes a múltiplas drogas (MDR). Referência: Abdellatif et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:26

Estudos experimentais prévios apontam que a colistina inalatória alcança alta concentração no tecido pulmonar, possui melhor perfil de efeitos adversos e menor toxicidade sistêmica.

O diferencial desta publicação foi o uso isolado da colistina inalatória em um dos braços, e não adjuvante à colistina parenteral. Como objetivo, foi testada a eficácia e perfil de segurança do tratamento com colistina inalatória isolada versus endovenosa isolada, em ambos braços o tratamento durou 14 dias.

Foram incluídos 149 pacientes no estudo, em VM por >= 48h, fora de choque séptico. O desfecho primário foi a cura clínica ou bacteriológica no dia 14 e os secundários compreenderam incidência de insuficiência renal aguda, duração do suporte ventilatório com ventilação mecânica, tempo de estadia na UTI e mortalidade na UTI em 28 dias. Análise dos dados foi realizada por intenção de tratar.

Os resultados apontaram uma taxa de cura equivalente:  67.1 % no grupo inalatória x 72 % no grupo endovenosa (p = 0.59). Houve menor incidência de insuficiência renal aguda no grupo colistina inalatória (17.8 vs 39.4 %, p = 0.004), melhora da troca gasosa pela relação P/F foi verificada, houve encurtamento do tempo necessário para erradicação bacteriológica (9.89 vs 11.26 dias, p = 0.023) e ganho de uma média de 5 dias livres de ventilação mecânica. Sem diferença na mortalidade em 28 dias ou duração da estadia em UTI.

Este estudo traz novas possibilidades ao propor o uso de colistina apenas na forma inalatória, evitando assim a toxicidade da apresentação parenteral e alcançando taxas de cura semelhantes.

À beira-leito: revisando a Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)

A hiponatremia (Na+ <= 135) é o distúrbios hidroeletrolítico mais prevalente nos pacientes internados em enfermarias e UTI. É um achado comum a diversas doenças e também um fator independente associado a pior prognóstico em alguns quadros clínicos como insuficiência cardíaca e cirrose hepática. A hiponatremia, geralmente é hipotônica, exceto quando há solutos efetivos no plasma. A hiponatremia hipotônica subdividi-se em hipovolêmica, euvolêmica e hipervolêmica, de acordo com o volume extracelular e a excreção urinária de sódio.

Até 1/3 dos pacientes clínicos com hiponatremia devem o quadro à Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH), que predomina nos pacientes euvolêmicos. O mecanismo da doença é atribuído à secreção inapropriada de ADH pela neurohipófise e hipotálamo em resposta a estímulos não osmóticos. Dentre as causas mais comuns estão: 
1. medicações (20-30%) - lítio, carbamazepina, ciclofosfamida, fluoxetina, sertralina ou outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tiazídicos
2. neoplasias malignas (25-30%), 
3. infecções de sistema nervoso central (~7%), 
4. infecções pulmonares (~12%), 
5. dor intensa (~10%) 
6. eventualmente de origem idiopática (~15%) principalmente em idosos.

O diagnóstico geralmente é sugerido pelos critérios de Bartter e Schwartz (1967). São atualmente os critérios essenciais: concentração urinária inadequada (Uosm > 100 mOsm/kg, com função renal normal) para determinado nível de hiposmolaridade; euvolemia clínica, excreção aumentada de sódio urinário (>= 25-30 mEq/L) na presença de ingesta adequada de água e sal; na ausência de outras causas de hiposmolaridade euvolêmica: (hipotireoidismo, hipocortisolismo e utilização de diuréticos).

O nível sérico de Na+ auxilia na investigação do quadro clínico. Níveis de sódio entre 125 e 135mEq/l, geralmente são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos. Quando abaixo de 124mEq/l, podem surgir náusea, vômito, fraqueza e alterações mentais; se os níveis situam-se abaixo de 120mEq/l pode ocorrer crise convulsiva, encefalopatia, rebaixamento de nível de consciência e coma. A velocidade de instalação da hiponatremia é importante, quando <48h é considerada aguda e geralmente é sintomática.

O tratamento de casos agudos (<48h) e sintomáticos é baseado na reversão da causa de base, na restrição de fluidos(800-1000 ml/dia), soro hipertônico 3% e furosemida para aumentar a excreção de água livre. Em alguns casos mais difíceis uso de demeclociclina e fludrocortisona. A velocidade da correção em geral não deve ultrapassa 10 a 12 mEq/L a cada 12h, para alcançar o alvo de 135 mEq/L. A complicação mais temida da correção rápida é a síndrome da desmielinização osmótica do SNC, maior risco na ponte e bulbo (mielinólise pontina central)

Fraqueza muscular adquirida e outros riscos do uso de corticóides e bloqueadores neuromusculares na UTI

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) e corticosteróides (CE) são drogas extensamente utilizadas em terapia intensiva, para o tratamento de condições diversas. O BNM são usados durante a sequência rápida de intubação, na ventilação mecânica protetora para SARA, bem como para facilitar acoplamento e ventilação de pacientes com DPOC e asma refratários às outras medidas. 

Quando ocorre uso concomitante de BNM e CE, acentuam-se os riscos de efeitos adversos, principalmente fraqueza muscular/miopatia, neuropatia periférica e dificuldade de desmame da ventilação mecânica. 

Em 1977 a prestigiada revista Lancet publicou o primeiro case report sobre fraqueza muscular secundária a uso de CE em altas doses. Naquela ocasião, uma paciente de 24 anos recebeu hidrocortisona por 8 dias em altas doses enquanto estava em ventilação mecânica, associado ao uso de pancurônio em doses intermitentes. Houve recuperação completa em 6 semanas após suspensão das drogas.

A paralisia muscular flácida induzida pelo BNM inicia-se pelos nervos cranianos, e segue pela musculatura da face, mandíbula e laringe, seguido por musculatura estriada e diafragma. O uso demanda um adequada sedação profunda (RASS - 5).

Com base nisso, o conhecimento dos riscos e como evitá-los é fundamental para o uso adequados destas drogas.

- Principais riscos associados ao uso de corticóides na UTI: infecções secundárias a estado de imunossupressão induzido por altas doses de CE; fraqueza muscular dificultando reabilitação motora e desmame da ventilação mecânica; hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, risco de insuficiência adrenal pós retirada do CE, etc.

--> Como evitar danos secundários ao CE: avaliação diária da necessidade da droga, evitar uso prolongado, uso de baixas doses (equivalente a <= 7,5 mg prednisona por dia), desmame escalonado, reabilitação precoce do doente, manter eletrólitos dentro da faixa e evitar acidose.

- Principais riscos associados ao uso de BNM na UTI: fraqueza muscular adquirida, dificuldade de desmame da VM, dificuldade de clearance mucociliar, inibição do reflexo de tosse e engasgo e maior risco de broncoaspiração e pneumonia. Os riscos são potencializados pela sepse e insuficiência renal ou hepática.

--> Como evitar danos secundários ao BNM: uso curto e programado para durar < 48h, usar drogas não despolarizantes de menor meia vida, evitar combinação com aminoglicosídeos e corticóides principalmente no contexto de sepse e insuficiência renal aguda, manter eletrólitos dentro da faixa e evitar acidose, fisioterapia intensiva e mobilização precoce.

Sabe-se que os ensaios clínicos e meta-análises não confirmaram a existência da fraqueza muscular secundária aos CE e BNM. Nestes estudos (praticamente todos pós anos 2000) o risco relativo de adquirir fraqueza muscular e miopatia não foi estatisticamente significante. Porém devemos olhar a partir de uma perspectiva histórica, onde estes estudos já não mais usavam essas drogas em altas doses ou por períodos prolongados. Assim, deve permanecer o hábito da constante vigilância para o uso correto e mais seguro possível dessas medicações, que invariavelmente serão usados no arsenal terapêutico da terapia intensiva nos próximos anos.

Reação Leucemóide - breve revisão

A reação leucemóide é uma condição clínica rara caracterizada por contagem periférica de leucócitos >= 50.000 cél/mm³ na ausência de doenças hematológica linfo/mieloproliferativas que justifiquem a leucocitose.

As principais causas são processos infecciosos severos ou complicados (exemplo clássico é a infecção por C. difficile), neoplasias malignas, intoxicações exógenas, hemorragia aguda severa ou hemólise de grande monta. Para o diagnóstico diferencial uma história clínica detalhada e exame físico completo voltado para avaliação do sistema reticuloendotelial (linfonodos, dor óssea, baço e fígado) são fundamentais.

O hemograma revela leucocitose à custa de neutrofilia com importante desvio à esquerda até formas imaturas porém nunca blastos. Há elevação da fosfatase alcalina leucocitária e o aspirado ou biópsia da medula óssea demonstra hipercelularidade policlonal, com maturação preservada e ausência de alterações citogenéticas. A imunofenotipagem pode ser feita para excluir neoplasias em caso de dúvidas.

Quando corrigidas as condições subjacentes, a anormalidade desaparece.

O conceito de "baby lung" na SARA

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) é uma complexa síndrome de insuficiência respiratória hipoxêmica multifatorial, secundária a uma lesão inflamatória difusa pulmonar, com comprometimento da barreira alvéolo-capilar e da permeabilidade vascular. 


Com o advento da tomografia computadorizada nos anos 80, pode-se observar pela primeira vez a heterogeneidade na diminuição das áreas ventiladas dos pulmões destes pacientes. Verificou-se que coexistem áreas não ventiladas ocupadas por fluido inflamatório e áreas fisicamente menores porém bem ventiladas, principalmente nos ápices e região anterior, esse conceito foi inicialmente chamado de “baby lung” (pulmão funcional porém anatomicamente pequeno, como de uma criança de 5-6 anos). O tamanho da área de baby lung está relacionada diretamente à complacência pulmonar e à mecânica da ventilação na SARA, podendo explicar em parte a lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI).


Parte dos estudos relacionados à posição prona partiram deste modelo e o aplicaram na prática. No trial PROSEVA a posição prona alterou desfechos, como a mortalidade em 28 e 90 dias. O conceito de baby lung acrescentou em muito no entendimento da mecânica da SARA, da VILI e dos limites de segurança da ventilação mecânica, reforçando o raciocínio de que quanto menos lesarmos o pulmão na ventilação mecânica, melhores são os desfechos e a recuperação do paciente.


Gattinoni L, Marini JJ, Pesenti A, Quintel M, Mancebo J, Brochard L. The "baby lung" became an adult. Intensive Care Med. 2016 Jan 18. [Epub ahead of print]

MANEJO DA HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE GRAVE NA SALA DE EMERGÊNCIA

A hemorragia subaracnóide decorrente da ruptura espontânea de um aneurisma cerebral é caracterizada por uma complexa síndrome neurovascular e sistêmica, com alta morbimortalidade. A mortalidade em 30 dias alcança 30-35% dos casos, mas foi reduzida ao longo dos anos por medidas que incluíam o manejo intensivo das diversas complicações da síndrome.

Nos primeiros dias, o conjunto de dados clínicos, laboratoriais e de imagem auxilia em estabelecer prognóstico e possibilidades de recuperação do paciente. Dentre os fatores mais importantes estão o nível de consciência à admissão (Glasgow < 13 já indica prognóstico ruim), severidade do sangramento inicial e complicações graves precoces como hipertensão intracraniana e decorrente isquemia tecidual.

Com base em duas revisões sobre o assunto publicadas em revistas de impacto (a segunda revisão escrita por um brasileiro), seguem as medidas que devem ser consideradas ainda na sala de emergência durante o atendimento de um paciente com HSA.

Manejo inicial na Emergência:
* Estabilização respiratória com proteção de via aérea se ECG <= 8, considerar bloqueio neuromuscular para intubação.
* Estabilização hemodinâmica e manutenção de PAM <= 110 mmHg se aneurisma não clipado
* Medidas para hipertensão intracraniana: 1ª linha – elevação de decúbito 30º, normoventilação pCO2 35-40 mmHg, sedação até RASS -5; 2ª linha – breve curso de hiperventilação, salina hipertônica ou manitol; 3ª linha: craniotomia descompressiva, barbitúricos e hiportemia terapêutica. Controle estrito de febre, vômitos e dor, sedação e BNM para melhorar sincronia com ventilação mecânica.
* Prevenção de vasoespasmo: nimodipino 60mg 4/4h
* Cirurgia em <72h: clipagem cirúrgica ou coilling endovascular

Macdonald RL. Delayed neurological deterioration after subarachnoid haemorrhage. Nat Rev Neurol. 2014 Jan;10(1):44-58. doi: 10.1038/nrneurol.2013.246. Epub 2013 Dec 10.

De Oliveira Manoel AL, Goffi A, Marotta TR, Schweizer TA, Abrahamson S, Macdonald RL. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Critical Care. 2015;20:21. doi:10.1186/s13054-016-1193-9.

Choque séptico em pacientes renais crônicos dialíticos

Infecções são as principais responsáveis por hospitalização e morte em pacientes com doença renal crônica dialítica. O quadro clínico da sepse grave e do choque séptico varia bastante quando comparamos pacientes dialíticos com não dialíticos e o risco de morte é até trezentas vezes maior do que na população geral.

Foi publicada recentemente uma coorte retrospectiva com mais de 10.000 pacientes que receberem tratamento para choque séptico em UTI, dos quais cerca de 800 eram dialíticos. Os pacientes foram avaliados para caracterizar o choque séptico quanto à patógenos, focos infecciosos, antibioticoterapia apropriada e mortalidade.

Notou-se uma alta taxa de infecções por candida e organismos multi-R em dialíticos, uma maior prevalência de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC), peritonite e infecções de partes moles. O patógeno mais freqüentemente identificado em dialíticos foi o S. aureus, (cerca de 1/3 por MRSA) causando 20-40% das ICSRC. O atraso no início de antibioticoterapia adequada para o foco suspeito foi associada fortemente a aumento do risco de morte. Não houve diferença na mortalidade em 30 dias.

Clark E et al. Septic shock in chronic dialysis patients: clinical characteristics, antimicrobial therapy and mortality. Intensive Care Med (2016) 42:222–232.

Quais as melhores estratégias para o tratamento de infecções nosocomiais por Klebsiella pneumoniae pan-resistente?

Em 1996 foi relatado primeiro caso de KPC pan resistente aos antibióticos, e desde então temos caminhado bastante em novas terapêuticas. A progressiva aquisição de mecanismo de resistência por estas bactérias gram-negativas é notável, alcançando atualmente alta resistência à polimixina B/colistina.

Diversos trabalhos retrospectivos demonstram as terapêuticas que tem sido usadas pelo mundo como alternativa. De uma forma geral orientação é guiar-se por MICs e antibiograma, sempre levando em consideração risco x benefício de cada droga em particular, principalmente amicacina e polimixina (nefro e neurotoxicidade).

Os esquemas preferenciais são:
1. duplo carbapenêmico: ataque de ertapenem + dose de meropenem (com base no principio que a bactéria "gastaria" as carbapenemases para destruir o ertapenem, e o meropenem agiria com mais eficácia) + tigeciclina (se MIC favorável)
2. alta dose de meropenem + amicacina + polimixina B + tigeciclina (se MIC favorável)
3. amicacina + polimixina B
* Esquemas de resgate com fosfomicina EV se MIC favorável

Mais informações: Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS, LaPlante KL. Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections. Open Forum Infect Dis. 2015 May 5;2(2)

Existem benefícios no uso de beta-lactâmicos em infusão contínua?

Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS trial)

A antibioticoterapia otimizada é um dos caminhos para alcançarmos melhores resultados no tratamento de pacientes em sepse grave e choque séptico. Existem intervenções que são reconhecidamente benéficas e outras que ainda são objeto de estudos. Nesse contexto se destacam as estratégias de infusão contínua de beta-lactâmicos, partindo do pressuposto farmacológico de que a eficácia bactericida é maior a depender de quanto maior o tempo que a concentração da droga livre no plasma fica acima da concentração inibitória mínima. Existem dúvidas de que essa estratégia seja eficaz in vivo e leve a melhores desfechos.

O ensaio clínico Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS) visava avaliar estes desfechos. Em uma população de 140 adultos com quadro de sepse grave, excluidos pacientes em terapia renal substitutiva. Demonstrou um possível benefício em aumentar taxa de cura clinica (56 versus 34 %, p = 0.011), mais dias livres de ventilação mecânica (22 versus 14 dias, p = 0.043) e maior taxa de alcança da meta PK/PD. Sem diferença na mortalidade em 14 ou 28 dias.

Apesar das limitações, o trabalho reforça possíveis benefícios já apontados em outros ensaios clínicos e meta-análises. Pode ser que o uso de uma bomba de infusão aumente a eficácia dos beta-lactâmicos? Aguardamos ansiosamente novos estudos nessa direção. No momento carecemos de evidências mais robustas para o uso destes dados em decisões à beira-leito.

Mais informações: Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS). Intensive Care Med. 2016 Jan 11.

Posso tratar meu paciente com pneumonia comunitária somente com ceftriaxone ?

Monoterapia com Beta-lactâmico pode ser uma opção simples e eficaz para tratar Pneumonia Comunitária (PAC) ?

O estudo CAP-START foi um interessante ensaio clínico holândes publicado em abril deste ano no NEJM. Os autores trataram casos suspeitos ou confirmados de PAC com antibioticoterapia empírica, com monoterapia com beta-lactâmico ou associação beta-lactâmico com macrolídeo ou quinolona. O desfecho primário foi a mortalidade em 90 dias. Os resultados apontaram não-inferioridade do grupo que recebeu somente beta-lactâmicos.

Postma DF et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015 Apr 2; 372:1312.

Fique por dentro dos últimos estudos publicados em medicina intensiva!

Fique por dentro dos últimos estudos publicados em medicina intensiva!

Um grupo de intensivistas britânicos criou um site onde são publicados resumos dos grandes estudos, de forma estruturada e organizada por temas. http://www.wessexics.com/

Lá você pode encontrar atualizações separadas por tema ou período. Aproveite!