Os bloqueadores neuromusculares (BNM) e corticosteróides (CE) são drogas extensamente utilizadas em terapia intensiva, para o tratamento de condições diversas. O BNM são usados durante a sequência rápida de intubação, na ventilação mecânica protetora para SARA, bem como para facilitar acoplamento e ventilação de pacientes com DPOC e asma refratários às outras medidas.
Quando ocorre uso concomitante de BNM e CE, acentuam-se os riscos de efeitos adversos, principalmente fraqueza muscular/miopatia, neuropatia periférica e dificuldade de desmame da ventilação mecânica.
Em 1977 a prestigiada revista Lancet publicou o primeiro case report sobre fraqueza muscular secundária a uso de CE em altas doses. Naquela ocasião, uma paciente de 24 anos recebeu hidrocortisona por 8 dias em altas doses enquanto estava em ventilação mecânica, associado ao uso de pancurônio em doses intermitentes. Houve recuperação completa em 6 semanas após suspensão das drogas.
A paralisia muscular flácida induzida pelo BNM inicia-se pelos nervos cranianos, e segue pela musculatura da face, mandíbula e laringe, seguido por musculatura estriada e diafragma. O uso demanda um adequada sedação profunda (RASS - 5).
Com base nisso, o conhecimento dos riscos e como evitá-los é fundamental para o uso adequados destas drogas.
- Principais riscos associados ao uso de corticóides na UTI: infecções secundárias a estado de imunossupressão induzido por altas doses de CE; fraqueza muscular dificultando reabilitação motora e desmame da ventilação mecânica; hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, risco de insuficiência adrenal pós retirada do CE, etc.
--> Como evitar danos secundários ao CE: avaliação diária da necessidade da droga, evitar uso prolongado, uso de baixas doses (equivalente a <= 7,5 mg prednisona por dia), desmame escalonado, reabilitação precoce do doente, manter eletrólitos dentro da faixa e evitar acidose.
- Principais riscos associados ao uso de BNM na UTI: fraqueza muscular adquirida, dificuldade de desmame da VM, dificuldade de clearance mucociliar, inibição do reflexo de tosse e engasgo e maior risco de broncoaspiração e pneumonia. Os riscos são potencializados pela sepse e insuficiência renal ou hepática.
--> Como evitar danos secundários ao BNM: uso curto e programado para durar < 48h, usar drogas não despolarizantes de menor meia vida, evitar combinação com aminoglicosídeos e corticóides principalmente no contexto de sepse e insuficiência renal aguda, manter eletrólitos dentro da faixa e evitar acidose, fisioterapia intensiva e mobilização precoce.
Sabe-se que os ensaios clínicos e meta-análises não confirmaram a existência da fraqueza muscular secundária aos CE e BNM. Nestes estudos (praticamente todos pós anos 2000) o risco relativo de adquirir fraqueza muscular e miopatia não foi estatisticamente significante. Porém devemos olhar a partir de uma perspectiva histórica, onde estes estudos já não mais usavam essas drogas em altas doses ou por períodos prolongados. Assim, deve permanecer o hábito da constante vigilância para o uso correto e mais seguro possível dessas medicações, que invariavelmente serão usados no arsenal terapêutico da terapia intensiva nos próximos anos.
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