À beira-leito: revisando a Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH)

A hiponatremia (Na+ <= 135) é o distúrbios hidroeletrolítico mais prevalente nos pacientes internados em enfermarias e UTI. É um achado comum a diversas doenças e também um fator independente associado a pior prognóstico em alguns quadros clínicos como insuficiência cardíaca e cirrose hepática. A hiponatremia, geralmente é hipotônica, exceto quando há solutos efetivos no plasma. A hiponatremia hipotônica subdividi-se em hipovolêmica, euvolêmica e hipervolêmica, de acordo com o volume extracelular e a excreção urinária de sódio.

Até 1/3 dos pacientes clínicos com hiponatremia devem o quadro à Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH), que predomina nos pacientes euvolêmicos. O mecanismo da doença é atribuído à secreção inapropriada de ADH pela neurohipófise e hipotálamo em resposta a estímulos não osmóticos. Dentre as causas mais comuns estão: 
1. medicações (20-30%) - lítio, carbamazepina, ciclofosfamida, fluoxetina, sertralina ou outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tiazídicos
2. neoplasias malignas (25-30%), 
3. infecções de sistema nervoso central (~7%), 
4. infecções pulmonares (~12%), 
5. dor intensa (~10%) 
6. eventualmente de origem idiopática (~15%) principalmente em idosos.

O diagnóstico geralmente é sugerido pelos critérios de Bartter e Schwartz (1967). São atualmente os critérios essenciais: concentração urinária inadequada (Uosm > 100 mOsm/kg, com função renal normal) para determinado nível de hiposmolaridade; euvolemia clínica, excreção aumentada de sódio urinário (>= 25-30 mEq/L) na presença de ingesta adequada de água e sal; na ausência de outras causas de hiposmolaridade euvolêmica: (hipotireoidismo, hipocortisolismo e utilização de diuréticos).

O nível sérico de Na+ auxilia na investigação do quadro clínico. Níveis de sódio entre 125 e 135mEq/l, geralmente são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos. Quando abaixo de 124mEq/l, podem surgir náusea, vômito, fraqueza e alterações mentais; se os níveis situam-se abaixo de 120mEq/l pode ocorrer crise convulsiva, encefalopatia, rebaixamento de nível de consciência e coma. A velocidade de instalação da hiponatremia é importante, quando <48h é considerada aguda e geralmente é sintomática.

O tratamento de casos agudos (<48h) e sintomáticos é baseado na reversão da causa de base, na restrição de fluidos(800-1000 ml/dia), soro hipertônico 3% e furosemida para aumentar a excreção de água livre. Em alguns casos mais difíceis uso de demeclociclina e fludrocortisona. A velocidade da correção em geral não deve ultrapassa 10 a 12 mEq/L a cada 12h, para alcançar o alvo de 135 mEq/L. A complicação mais temida da correção rápida é a síndrome da desmielinização osmótica do SNC, maior risco na ponte e bulbo (mielinólise pontina central)