Devo me preocupar com risco cardiovascular da terapia farmacológica para cessação de tabagismo? Quais as evidências ?

Tabagismo é a maior causa de morte prevenível no mundo até hoje. Até 50% dos tabagistas irão morrer de causas associadas ao tabagismo. A cessação do tabagismo é associada a aumento na expectativa de vida, melhora da qualidade de vida e redução de custos em saúde

Atualmente os Guidelines internacionais de cessação do tabagismo recomendam terapia farmacológica para TODOS pacientes que tenham interesse (além das orientações verbais e grupos de cessação) – a menos que contraindicado o uso da medicação. Existem diversas opções de fármacos, sendo os de primeira linha a Bupropiona, Nicotina (goma, inalada, nasal, patch) e Vareniclina.

As estratégias de cessação de tabagismo são geralmente testadas em indivíduos saudáveis, não sendo possível generalizar qual a melhor abordagem para pacientes cardiopatas.

Dúvidas sobre a segurança cardiovascular surgiram em 1992 quando o Wall Street Journal reportou cinco casos de síndrome coronariana aguda em pacientes que usaram o patch de nicotina e persistiram fumando.

Em 1996 o NEJM publicou um estudo que visava demonstrar a segurança da nicotina.  Como esperado, a nicotina não aumentou efeitos adversos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular prévia ou não.

Naquela mesma década a American Heart Association publicou um statement com base nos estudos prévios, sendo confirmada a segurança da nicotina em pacientes estáveis, e não contraindicava nicotina mesmo em pacientes pós IAM ou com angina e arritmias graves.

Com relação à bupropiona e à vareniclina, são diversos estudos já publicados nos últimos 10 anos que confirmam a segurança cardiovascular.

O uso isolado ou em associação dessas medicações de primeira linha eleva a taxa de cessação ao final de 6 ou 12 meses de tratamento e apresenta comprovada segurança cardiovascular nos estudos, mesmo em pacientes com cardiopatias graves ou instáveis.

Fontes
N Engl J Med. 2013;368:341-350.
Lancet. 2012;379:1269-1271.
Am J Cardiol 2012;110:968 –970
JACC Vol. 61, No. 5, 2013
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e002458
Eur Heart J. 1993;14:1709-1711.
N Engl J Med. 1996;335:1792-1798.

DPOC: Oxigenoterapia domiciliar prolongada associado à ventilação não invasiva em casa após alta? Quais as novidades?

Sabemos que os pacientes portadores de DPOC grave e frequentes exacerbações apresentam pior prognostico a longo prazo, com maior mortalidade e reinternações frequentes. Dados de estudos prévios indicam que necessidade de ventilação não invasiva (VNI) na internação e gasometria arterial com hipercapnia persistente caracterizam o quadro mais severo e com maior mortalidade.

Na última edição do JAMA foi publicado o estudo "Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation: A Randomized Clinical Trial" com objetivo de investigar se pacientes com DPOC e hipercapnia persistente  (pCO2 >= 53 mmHg) após a alta se beneficiariam de uma estratégia de ODP + VNI ou ODP isolada como medida para redução de mortes/reinternações.

Foi realizado um ensaio clínico randomizado fase 3 no Reino Unido que incluiu pacientes com DPOC após tratamento de exacerbação mas que persistiam hipoxêmicos e hipercápnicos (apenas se pH >=7,30 ou seja, compensados de acidose) 2-4 semanas após a alta. 124 pacientes foram elegíveis, e posteriormente foram randomizados 59 no grupo ODP isolado e  57 grupo ODP + VNI. O desfecho primário escolhido foi tempo de readmissão ou morte em 12 meses.

64 pacientes completaram o periodo de follow-up (28 pcts no grupo ODP e 36 no grupo ODP+VNI). A mediana de tempo para readmissão foi de 4,3 meses (IQR 1,3-13,8 meses) no grupo VNI+ODP x 1,4 meses (IQR 0,5-3,9 meses) no grupo ODP isolada, com hazard ratio ajustado de 0,49 (IC 0,31 - 0,77, p=0.002). O risco combinado de readmissão ou morte em 12 meses foi de 63,4% no grupo ODP + VNI x 80,4% no grupo ODP. A redução de risco absoluto foi de 17%. Ao final de 12 meses. 16 pacientes (28%) morreram no grupo ODP + VNI x 19 pacientes (32%) no grupo ODP isolada, sem diferença estatisticamente significativa.


O que podemos concluir então?
-- Nessa população bastante selecionada, mas compativel a vida real (DPOC grave exacerbador, VEF1 < 1,0L e hipoxemia + hipercapnia persistente) sob terapêutica avançada - tripla terapia inalatória existe beneficio na associação de ventilação não invasiva com ODP visando redução de reinternações e mortes em 12 meses.

Mais informações no artigo original: http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2627985

Novos guidelines para descontinuação de ventilação mecânica - 2016

No final de 2016 foi publicado um Clinical Practice Guideline da ATS em parceria com o American College of Chest Physicians sobre retirada de suporte de ventilação mecânica em pacientes críticos. 

Um painel de especialistas realizou uma análise crítica da literatura e providenciou recomendações baseadas em evidências em 6 tópicos.

1. Para pacientes em VM > 24h dar preferência pelo teste de respiração espontânea com pressão de suporte (5-8 cmH20), evitar tubo T ou CPAP (evidência de qualidade moderada)

2. Para pacientes em VM > 24h, implementar protocolos visando minimizar sedação

3. Para pacientes em VM > 24h com alto risco de falência de extubação (idosos, comorbidades como DPOC ou IC e hipercapnia) implementar VNI imediatamente após extubação

4. Para pacientes em VM > 24h, implementar protocolos de mobilização precoce

5. Conduzir o período de desmame de VM > 24h com protocolos institucionais

6. Recomendado teste de cuff leak em adultos que já podem ser extubados e são alto risco para estridor pós-extubação (intubação traumática, IOT>6 dias, tubo endotraqueal largo, sexo feminino e reintubaçao não planejada). Caso o paciente falhe no cuff leak mas esteja pronto para extubação, é indicado um curso de corticóides sistêmicos 4h antes de tentar extubar.

Mais informações estão disponíveis no site

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2583277